今年4月以来，省医疗保障局在国家医保局统一部署下，连续第5年开展医保基金监管集中宣传活动，今年的主题是“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”，医保基金监管安全规范年行动也同时启动。各地医保部门积极响应、精心谋划，开展了一系列立体多样的宣传活动，宣传效果初显。

去年共挽回

医保基金损失15.58亿元

(资料图片)

2022年，省医保局先后曝光了四批，共42件典型案例，各地市均有涉及，所涉医保基金既有高达1184万元的，也有低至88.5元的。

目前，我省通过开展医保基金监管长效机制建设、定期开展专项整治和“飞行检查”，已逐步形成“政府主导、机构自律、社会监督、个人自律”的医保基金综合监管体系，医保基金监管工作综合评价跻身全国第一梯队。

省医保局党组书记、局长肖学在集中宣传月启动仪式上披露，5年来，全省各级医疗保障部门共检查定点医药机构17万多家次，处理违法违规5万余家，涉案金额36亿余元；查处违法违规参保个人1500多例，涉及金额1400多万元；向社会公开曝光违法违规案例约4700例。

仅去年，全省医保系统就检查定点医药机构44860家，核查举报线索244件，处理违法违规医药机构16852家，拒付及追回医保基金15.58亿元；对416家定点医药机构作出行政处罚，罚款3550多万元。

随着我省医保基金日常监管和专项治理工作做实做细，几类常见的违法违规使用医保基金问题浮出水面——

第一类是诱导住院、虚假诊疗、伪造病历、虚构药品耗材进销存凭证等欺诈骗保行为，通过“假病人”“假病情”“假票据”等手法，明目张胆地骗取医保基金。

这类行为在基层或者民营医疗机构发生比例较高。如吴川市某康复医院虚构医药服务项目、挂床住院、重复收费等，涉及医保基金85.37万元。省医保局已责令其退回违规结算的医保基金85.37万元，并处罚款68.61万元。

第二类是分解住院、挂床住院、超标准收费、重复收费、串换项目等违规使用医保基金。如深圳某医院存在分解项目收费等违规情况，涉及医保基金3万元。深圳市医保局已约谈该院负责人，责令退回违规结算的医保基金3万元，并处罚款3万元。

还有一类是违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方等造成医保基金浪费。如阳江某精神病专科医院涉嫌存在彩色多普勒超声和常规心电图过度检查等违规情况，涉及医保基金54.31万元，目前已责令其整改，并追回违规结算的医保基金54.31万元。

为了不断创新医保基金监管方式方法，我省正加快推进医保智能监控制度贯彻落实工作。截至去年底，全省21个地市均已启用国家医保信息平台智能监管系统，应用智能监管系统智能审核功能审核出违规结算单据953.1万单，报告疑点2720万例、明细6446万多条，涉及金额41.41亿元，经人工审核确认违规并予追回1.41亿元。

“安全和规范，是党对社会保障体系建设提出的新要求。”肖学表示，我省通过集中宣传月线上线下、形式多样的活动，广泛开展医保基金监管法律、法规和政策措施的宣传教育，着力引导形成全社会一起来关注、一起来支持、一起来参与医保基金监管的舆论氛围，促进我省医保基金使用监管更加规范、更加安全。

将聚焦康复理疗血透等领域

深化专项整治

4月初，省医保局在官网公布了21个地市的打击欺诈骗保线索举报电话。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但总有一些不法分子把医保基金当成“唐僧肉”。

近期，国家医疗保障局制定了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了医疗保障行政部门可以根据举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险等情况，启动飞行检查。

“办法规定国家和省级医疗保障行政部门可组织实施飞行检查；被检查对象范围包括医保定点机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等。接下来，广东将配合好国家组织的飞行检查工作，并不定时启动省级飞行检查。”肖学说。

在加强对医保基金使用的监督检查方面，今年，我省将实现对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。同时，认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，聚焦康复理疗、检查检验、心血管、血透等重点领域和重点内容深化专项整治，严厉惩处欺诈骗保，深入开展打击欺诈骗保专案行动和专项整治。

医保基金要管好，除了医保系统积极作为，还要依靠全社会形成合力。

省医保局相关负责人介绍，按照国家相关规定，自然人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励。奖励金额按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。今年，我省将出台违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则。

去年，省医保局在全省范围内遴选聘任了41名社会监督员参加医保基金使用监督。今年，还将持续完善智能监控知识库、规则库，推进医保智能监控应用，建立健全医保信用管理体系，完善医保基金监管体系建设；同时，大力开展医保基金宣传，加大医保基金监管典型案例曝光力度，高效落实举报奖励制度；营造社会共建共治共享监管格局。

全省掀起

医保监管集中宣传活动热潮

“3，2，1，医保共前行，出发！”

4月1日，佛山市举行“美丽佛山一路向前”50公里徒步活动，该市医保系统干部职工、医保基金社会监督员、行业协会、医管办、定点医药机构和参保人代表等约750人统一着装，集结出发。该活动吸引国内外徒步爱好者和市民超30万人参与，15小时的互动直播有效提升了医保基金监管宣传的社会效应。

在这个集中宣传月，广东各地医保部门根据部署要求，积极响应、迅速行动，结合本地区特点，精心谋划、多措并举，开展了一系列立体多样的宣传活动，掀起了全省集中宣传月活动热潮，宣传效果初显。

潮州医保部门专项投入资金，利用新媒体平台，增强宣传广度和深度；充分运用88家定点医疗机构和335家定点零售药店的走马屏及LED屏幕播放宣传海报和宣传视频，悬挂横幅、张贴海报、公布各级举报电话。

肇庆市在肇庆七星岩景区等人流密集场所开展学雷锋志愿服务便民活动，普及医保基金监管知识，现场派发宣传资料约8000份，还与交通部门合作，将政策宣传视频铺设到公交车和车站。

汕尾市在集中宣传月期间同步举办全市医保基金监管干部队伍业务培训会，医保部门还组织全市100家定点医疗机构、403家定点药店负责人签订了保障医保基金安全承诺书，努力提升定点医药机构守法意识，规范医保基金使用行为。

惠州市举办第二届定点医疗机构规范使用医保基金知识竞赛等一系列活动，全市近万名医护人员积极参加线上答题，占全市医疗机构卫生技术人员总人数的三分之一，答题次数超过3万次。对主动承诺、积极践诺，无医保基金监管处罚记录，且常态化答题满分的医护人员，列入惠州市医保信用红名单，可享受有关医院提供的“门诊先诊疗后付费”“住院5万元以内免收住院押金”等激励措施。

接下来，我省将持续公布国家、省级和各地举报投诉电话、邮箱，畅通投诉举报渠道，同时大力宣传举报欺诈骗保行为的奖励办法，引导人民群众广泛参与监督。

“我们的工作虽然取得了一定成效，但从当前看，医保基金监管形势依然严峻。”肖学表示，医保基金使用主体多、链条长、风险点多，再加上近年来医保基金违法违规使用行为越发趋向隐蔽，形式不断翻新，给监管部门带来新的挑战，“通过形式多样的宣传活动，希望广大群众与我们站在一起，推动医保基金监管共建共治，守护好医保基金这一群众的‘看病钱’‘救命钱’。”

撰文：钟哲粤医保

（文章来源：南方日报）